Se trata del proyecto propuesto por las Comisiones de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General que toma como base el proyecto de la por entonces diputada Rosso -hoy intendenta de Luján- con algunas modificaciones.
---------------------------------------------------
Disposiciones generales
Artículo 1º – Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer la regulación de las empresas o entidades de medicina prepaga, las que en adelante se denominan empresas de medicina prepaga (EMP).
Art. 2º – Alcance. Se consideran Empresas de Medicina Prepaga toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, forma y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana, odontológicas y/o farmacéuticas a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados y/o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Quedan incluidos los Agentes del Seguro de la Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria, los que son fiscalizados y regulados por la presente ley.
Art. 3º – Autoridad de aplicación. Es autoridad de aplicación de la presente ley la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo del Ministerio de Salud, y la autoridad de aplicación de la ley 24.240 en lo que respecta a la relación de consumo.
CAPÍTULO II
De las prestaciones
Art. 4º – Obligación. Las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) conforme a lo establecido por las leyes 24.754 y 24.901. Sólo se admiten planes de
coberturas parciales en las empresas de medicina prepaga de servicios odontológicos exclusivamente, o servicios de emergencias médicas y traslados en ambulancia, internación domiciliaria y las empresas de medicina prepaga de alcance local y con un padrón de usuarios inferior a cinco mil, los que son reglamentados por la autoridad de aplicación.
CAPÍTULO III
De la autoridad de aplicación
Art. 5º – Objetivos y funciones. Son objetivos y funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga;
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de las empresas de medicina prepaga, de los programas prestacionales con base en el programa médico obligatorio incorporados en los contratos suscriptos por los usuarios;
e) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
f) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios, incumplimientos
y todo otro similar, actuando por procedimientos sumarios y en procura de conciliar los diferendos;
g) Establecer un sistema de categorización y acreditación de Empresas de Medicina Prepaga así como los establecimientos y prestadores propios o contratados;
h) Requerir la información epidemiológica que las entidades están obligadas a brindar, y que resulten necesarias para el cumplimiento de los planes y/o programas previstos por la autoridad sanitaria;
i) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de una empresa de medicina
prepaga, debidamente inscripta en el registro, la cobertura de salud de sus usuarios a otras empresas inscriptas en el Registro con modalidad de cobertura de salud similar a la que el usuario celebró por contrato en la EMP de origen.
Art. 6º – Funciones de la autoridad de aplicación de la ley 24.240. La autoridad de aplicación de la ley 24.240 tiene a su cargo las funciones relativas a la defensa de los usuarios en la relación de consumo.
Art. 7º – Comisión permanente. Créase una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Producción, la que estará compuesta por seis miembros, que tiene como objetivo la articulación de las funciones establecidas en los artículos anteriores.
CAPÍTULO IV
De los contratos
Art. 8º – Duración. Rescisión. Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios tienen un plazo mínimo de duración de un (1) año. Se renovarán automáticamente, salvo negativa expresa del usuario, que deberá manifestarla treinta (30) días antes del vencimiento del plazo contractual. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente
esta decisión a la otra parte con treinta días de anticipación. Las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas. Transcurrido dicho lapso, y previo a la rescisión, las empresas de medicina prepaga deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Art. 9º – Carencias. Los períodos de carencias son establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y son los que rigen para todos los tipos de contratos entre usuarios y empresas de medicina prepaga sin excepción.
Art. 10. – Declaración jurada. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario, y no pueden determinar criterios de discriminación o selección adversa. El falseamiento de la declaración jurada puede acarrear la rescisión del contrato. Para ello la Superintendencia de Servicios de Salud debe establecer las características y tipos de enfermedades para ser consideradas como preexistentes, la base de cálculos actuariales para la composición de la cuota del individuo en caso de padecimiento o antecedente de alguna de las mismas.
Art. 11. – Selección adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de selección adversa. La Superintendencia de Servicios de Salud debe para el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
Aquellos usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en algunas de las Empresas de Medicina Prepaga inscriptas en el registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, no pueden sufrir aumento de la cuota en razón de su edad.
Art. 12. – Cuotas. Las cuotas mensuales y sus modificaciones deben ser aprobadas por la Comisión Permanente, la que debe establecer las variables correspondientes a las estructuras de costos y sus variaciones cuantitativas según planes y programas.
Art. 13. – Muerte del usuario. La muerte del usuario titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar, integrantes del contrato.
Art. 14. – Cobertura de los niños. El niño desde su concepción y las personas cuya guarda haya sido otorgada con fines de adopción desde la respectiva resolución judicial, quedan adheridos al plan del titular, salvo expresa manifestación en contrario del mismo, quedando exentos de enfermedades preexistentes y períodos de carencia.
Art. 15. – Contratación corporativa. El usuario que hubiera pertenecido a una empresa de medicina prepaga por contratación grupal o corporativa y hubiera cesado su vínculo con la empresa que realizó el contrato con la empresa de medicina prepaga, debe ser admitido, si lo solicita, en alguno de los planes de la empresa de medicina prepaga reconociéndose la antigüedad, teniendo un plazo de 60 días desde el cese de la relación laboral hasta la futura contratación.
Art. 16.– Contratos vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes, amparados hasta la presente en la ley 24.754.
CAPÍTULO V
De las obligaciones
Art. 17. – Hospitales públicos. Los servicios prestados, con o sin convenio previo, por hospitales públicos a usuarios de las empresas de medicina prepaga, deben ser abonados por las mismas, en un plazo no mayor a treinta (30) días, contados a partir del momento de brindada la prestación, conforme al valor y modalidad fijada por la Superintendencia de Servicios de Salud. En caso de rechazo o mora, puede requerirse la intervención de la autoridad de aplicación para resolución de la divergencia.
Art. 18. – Capital mínimo. Las empresas de medicina prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un capital mínimo, que es fijado por la autoridad de aplicación. Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 19. – Reserva técnica. Las empresas de medicina prepaga autorizadas en el registro deben constituir y mantener una reserva técnica equivalente al cincuenta por ciento (50 %) del promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Entidades que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de los Estados Contables, deben tomar para la constitución de la reserva técnica el 50 % de la facturación al cierre de cada mes.
La mencionada reserva técnica debe estar constituida por instrumentos financieros de inmediata realización. Su constitución está destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma.
El Ministerio de Salud como autoridad de aplicación puede objetar las inversiones que se apliquen
a la constitución de la reserva técnica y el capital mínimo, cuando éstas no reúnan los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 20. – Agentes del seguro de salud. Los agentes del seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria deben llevar un sistema de información patrimonial y contable de registros claramente diferenciados con el fin de ser fiscalizados y controlados en forma diferenciada con respecto a las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
CAPÍTULO VI
De las sanciones
Art. 21. – Sanciones. Toda infracción a lo establecido en la presente ley será reprimida por la autoridad de aplicación con las siguientes sanciones:
a) Apercibimiento;
b) Multa, cuyo valor máximo no podrá superar la reserva técnica estipulada;
c) Cancelación de la inscripción en el registro.
Esta sanción sólo puede ser aplicada en caso de gravedad extrema y reincidencia.
Para la determinación del monto y la naturaleza de las penalidades, se debe tener en cuenta la gravedad y la reiteración de las infracciones.
Toda sanción puede ser recurrida por vía de apelación ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Federal y Contencioso Administrativo o ante las Cámaras Federales de Apelaciones competentes, según el asiento de la autoridad que dictó la sanción.
CAPÍTULO VII
De los recursos
Art. 22. – Los recursos de la Superintendencia de Servicios de Salud, con relación a la presente ley,
están constituidos por:
a) Una matrícula anual a abonar por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas a abonar por las entidades de cobertura para la atención de la salud a la autoridad de aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPÍTULO VIII
Disposiciones especiales
Art. 23. – Orden público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y
entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
Art. 24. – Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
Art. 25. – Las entidades de medicina prepaga tendrán un plazo de 180 días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
Art. 26. – Comuníquese al Poder Ejecutivo. Sala de las comisiones, 14 de noviembre de 2006.
Juan H. Sylvestre Begnis. – Ana M. Monayar. – Graciela Z. Rosso. – Juan J. Alvarez. – Mario A. Santander. –
María A. Torrontegui. – Graciela Camaño. – Susana M. Canela. – María A. Carmona. – Luis Cigogna. – Stella M. Córdoba. – Jorge C. Daud. – Marta S. De Brasi. – Guillermo De la Barrera. – Susana E. Díaz. – Eduardo Galantini. – Eva García Moreno. – Nancy González. – Griselda N. Herrera. – Miguel A. Iturrieta. – Jorge A. Landau. – Juliana I. Marino. – Olinda Montenegro. – Marta L. Osorio. – Rosario M. Romero. – Gladys B. Soto.
En disidencia parcial:
Alberto Beccani. – Elisa Carrió. – Leonardo A. Gorbacz. – Laura Sesma. – María F. Ríos.
No hay comentarios:
Publicar un comentario