La Ley 26.396 declara de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios, que comprende la investigación de sus agentes causales, el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades vinculadas, asistencia integral y rehabilitación, incluyendo la de sus patologías derivadas, y las medidas tendientes a evitar su propagación.
En su artículo segundo establece que la obesidad, la bulimia y la anorexia nerviosa, y las demás enfermedades que la reglamentación determine, relacionadas con inadecuadas formas de ingesta alimenticia, serán consideradas trastornos alimentarios.
Asimismo, en su artículo 16 establece la obligatoridad de la cobertura prestacional en los siguientes términos: La cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley 23.660, recipiendarias del fondo de redistribución de la ley 23.661, las demás obras socia-les y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la ley 24.754, incluirá los tratamientos médicos necesarios, inclu-yendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades.
Proyecto de ley con reciente sanción de la Cámara de Diputados
Buenos Aires,
Señor Presidente del H. Senado.
Tengo el honor de dirigirme al señor Presidente, comunicándole que esta H. Cámara ha sancionado, en sesión de la fecha, el siguiente proyecto de ley que paso en revisión al H. Senado.
El Senado y Cámara de Diputados, etc.
MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
ARTÍCULO 1º.- Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 y los planes de adhesión voluntaria que comercialicen las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones.
ARTÍCULO 2º.- Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
ARTÍCULO 3º.- Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:
1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;
2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;
3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.
CAPÍTULO II
DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN
ARTÍCULO 4º.- Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
ARTÍCULO 5º.- Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad.
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Medico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto.
e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);
f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;
g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;
h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;
i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;
l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por las leyes 19.550, 20.337 y 20.321;
m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 28 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.
ARTÍCULO 6º.- Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Producción.
CAPÍTULO III
DE LAS PRESTACIONES
ARTÍCULO 7º.- Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir , como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
CAPÍTULO IV
DE LOS CONTRATOS
ARTÍCULO 8º.- Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.
ARTÍCULO 9º.- Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
ARTÍCULO 10.- Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTÍCULO 11.- Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTÍCULO 12.- Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etario.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTÍCULO 13.- Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
ARTÍCULO 14.- Cobertura del Grupo Familiar.
a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
ARTÍCULO 15.- Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley , si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
ARTÍCULO 16.- Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
ARTÍCULO 17.- Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etaria con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
CAPÍTULO V
DE LOS PRESTADORES
ARTÍCULO 18.- Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 25 de la presente.
ARTÍCULO 19.- Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.
CAPÍTULO VI
DE LAS OBLIGACIONES
ARTÍCULO 20.- Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.
ARTÍCULO 21.- Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.
En el caso de las mutuales y cooperativas a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que dicte el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social. .
ARTÍCULO 22.- Reserva Técnica. Las Empresas de Medicina Prepaga deben constituir y mantener una Reserva Técnica destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma, equivalente a una vez el promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Empresas de Medicina Prepaga que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de sus estados contables, deben tomar para la constitución de la Reserva Técnica, el importe equivalente a dos veces a la facturación del mes anterior.
La Reserva Técnica debe estar constituida en un cincuenta por ciento (50 %) como mínimo, por instrumentos financieros de inmediata realización y el resto en inmuebles, bienes de uso y equipamiento destinado a las prestaciones de salud.
La Autoridad de Aplicación puede objetar los instrumentos financieros de inmediata realización, que se apliquen a la constitución de la Reserva Técnica, cuando éstos no reúnan los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
En el caso de los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley, la Reserva Técnica debe ser establecida por la Autoridad de Aplicación.-
En el caso de las cooperativas y mutuales a que se refiere el artículo 1º de la presente ley, la Reserva Técnica debe ser establecida por el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social.
ARTÍCULO 23.- Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
Las mutuales y cooperativas que comercialicen planes de adhesión voluntaria deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registro con fines de su fiscalización y control.
ARTÍCULO 24.- Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.
CAPÍTULO VII
DE LAS SANCIONES
ARTÍCULO 25.- Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:
a) Apercibimiento;
b) Multa cuyo valor mínimo es de PESOS CIEN ($ 100) y el valor máximo no podrá superar la Reserva Técnica estipulada;
c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.
Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.
CAPÍTULO VIII
DEL FINANCIAMIENTO
ARTÍCULO 26.- Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:
a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPÍTULO IX
DISPOSICIONES ESPECIALES
ARTÍCULO 27.- Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado.
b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
ARTÍCULO 28.- Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrada ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
ARTÍCULO 29.- Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
ARTÍCULO 30.- Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
ARTÍCULO 31.- Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
ARTÍCULO 32.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Dios guarde al señor Presidente.
Señor Presidente del H. Senado.
Tengo el honor de dirigirme al señor Presidente, comunicándole que esta H. Cámara ha sancionado, en sesión de la fecha, el siguiente proyecto de ley que paso en revisión al H. Senado.
El Senado y Cámara de Diputados, etc.
MARCO REGULATORIO DE MEDICINA PREPAGA
CAPÍTULO I
DISPOSICIONES GENERALES
ARTÍCULO 1º.- Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 y los planes de adhesión voluntaria que comercialicen las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones.
ARTÍCULO 2º.- Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
ARTÍCULO 3º.- Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley:
1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el artículo 264 de la ley 19.550;
2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos;
3) Quienes por sentencia firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.
CAPÍTULO II
DE LA AUTORIDAD DE APLICACIÓN
ARTÍCULO 4º.- Autoridad de Aplicación. Es Autoridad de Aplicación de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la competencia serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
ARTÍCULO 5º.- Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la Autoridad de Aplicación:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y el Padrón Nacional de Usuarios, al solo efecto de ser utilizado por el sistema público de salud, en lo referente a la aplicación de la presente ley, no debiendo en ningún caso contener datos que puedan afectar el derecho a la intimidad.
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el Registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de las prestaciones del Programa Medico Obligatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto.
e) Otorgar la autorización para funcionar a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, evaluando las características de los programas de salud, los antecedentes y responsabilidad de los solicitantes o miembros del órgano de administración y los requisitos previstos en el inciso c);
f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes, en los términos del artículo 8º de la presente ley;
g) Autorizar en los términos de la presente ley y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones que propusieren los sujetos comprendidos en su artículo 1º;
h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas y facturadas por Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, de acuerdo a los valores establecidos por la normativa vigente;
i) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
j) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos;
k) Establecer un sistema de categorización y acreditación de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley así como los establecimientos y prestadores propios o contratados evaluando estructuras, procedimientos y resultados;
l) Requerir periódicamente con carácter de declaración jurada a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-financieros, sin perjuicio de lo establecido por las leyes 19.550, 20.337 y 20.321;
m) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. La transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación definido en el artículo 28 de la presente ley y se realizará respetando criterios de distribución proporcional según cálculo actuarial, debiendo contar con el consentimiento del usuario.
ARTÍCULO 6º.- Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Producción.
CAPÍTULO III
DE LAS PRESTACIONES
ARTÍCULO 7º.- Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir , como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.
La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6º de la presente ley.
Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.
En todos los planes de cobertura médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas.
En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.
CAPÍTULO IV
DE LOS CONTRATOS
ARTÍCULO 8º.- Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.
ARTÍCULO 9º.- Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
ARTÍCULO 10.- Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
ARTÍCULO 11.- Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
ARTÍCULO 12.- Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etario.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
ARTÍCULO 13.- Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato.
ARTÍCULO 14.- Cobertura del Grupo Familiar.
a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso;
b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.
Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
ARTÍCULO 15.- Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley , si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
ARTÍCULO 16.- Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
ARTÍCULO 17.- Cuotas de Planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etaria con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
CAPÍTULO V
DE LOS PRESTADORES
ARTÍCULO 18.- Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 25 de la presente.
ARTÍCULO 19.- Modelos de Contrato. Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.
CAPÍTULO VI
DE LAS OBLIGACIONES
ARTÍCULO 20.- Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud. Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
En caso de rechazo controvertido de una prestación efectuada por un hospital público u otro efector, puede requerirse la intervención de la Autoridad de Aplicación.
ARTÍCULO 21.- Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.
Los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la Autoridad de Aplicación.
En el caso de las mutuales y cooperativas a que se refiere el artículo 1º de la presente ley se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que dicte el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social. .
ARTÍCULO 22.- Reserva Técnica. Las Empresas de Medicina Prepaga deben constituir y mantener una Reserva Técnica destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma, equivalente a una vez el promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Empresas de Medicina Prepaga que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de sus estados contables, deben tomar para la constitución de la Reserva Técnica, el importe equivalente a dos veces a la facturación del mes anterior.
La Reserva Técnica debe estar constituida en un cincuenta por ciento (50 %) como mínimo, por instrumentos financieros de inmediata realización y el resto en inmuebles, bienes de uso y equipamiento destinado a las prestaciones de salud.
La Autoridad de Aplicación puede objetar los instrumentos financieros de inmediata realización, que se apliquen a la constitución de la Reserva Técnica, cuando éstos no reúnan los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
En el caso de los Agentes de Seguro de Salud a que se refiere el artículo 1º de la presente ley, la Reserva Técnica debe ser establecida por la Autoridad de Aplicación.-
En el caso de las cooperativas y mutuales a que se refiere el artículo 1º de la presente ley, la Reserva Técnica debe ser establecida por el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social.
ARTÍCULO 23.- Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
Las mutuales y cooperativas que comercialicen planes de adhesión voluntaria deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registro con fines de su fiscalización y control.
ARTÍCULO 24.- Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.
CAPÍTULO VII
DE LAS SANCIONES
ARTÍCULO 25.- Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la Autoridad de Aplicación conforme a lo siguiente:
a) Apercibimiento;
b) Multa cuyo valor mínimo es de PESOS CIEN ($ 100) y el valor máximo no podrá superar la Reserva Técnica estipulada;
c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y reincidencia.
A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la ley 19.549 de procedimientos administrativos.
Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal. El recurso deberá interponerse y fundarse dentro del plazo de diez (10) días hábiles de notificada ante la autoridad que dictó la resolución, quien remitirá las actuaciones al tribunal competente sin más trámite.
Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.
CAPÍTULO VIII
DEL FINANCIAMIENTO
ARTÍCULO 26.- Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por:
a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la Autoridad de Aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPÍTULO IX
DISPOSICIONES ESPECIALES
ARTÍCULO 27.- Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos:
a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado.
b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
ARTÍCULO 28.- Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrada ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
ARTÍCULO 29.- Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
ARTÍCULO 30.- Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
ARTÍCULO 31.- Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
ARTÍCULO 32.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Dios guarde al señor Presidente.
Proyecto de Ley Marco Regulatorio para Empresas de Medicina Prepaga
Este es el proyecto de Ley que ha decidido impulsar el Poder Ejecutivo y que desde 2006 tiene dictamen favorable en Diputados.
Se trata del proyecto propuesto por las Comisiones de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General que toma como base el proyecto de la por entonces diputada Rosso -hoy intendenta de Luján- con algunas modificaciones.
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Disposiciones generales
Artículo 1º – Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer la regulación de las empresas o entidades de medicina prepaga, las que en adelante se denominan empresas de medicina prepaga (EMP).
Art. 2º – Alcance. Se consideran Empresas de Medicina Prepaga toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, forma y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana, odontológicas y/o farmacéuticas a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados y/o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Quedan incluidos los Agentes del Seguro de la Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria, los que son fiscalizados y regulados por la presente ley.
Art. 3º – Autoridad de aplicación. Es autoridad de aplicación de la presente ley la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo del Ministerio de Salud, y la autoridad de aplicación de la ley 24.240 en lo que respecta a la relación de consumo.
CAPÍTULO II
De las prestaciones
Art. 4º – Obligación. Las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) conforme a lo establecido por las leyes 24.754 y 24.901. Sólo se admiten planes de
coberturas parciales en las empresas de medicina prepaga de servicios odontológicos exclusivamente, o servicios de emergencias médicas y traslados en ambulancia, internación domiciliaria y las empresas de medicina prepaga de alcance local y con un padrón de usuarios inferior a cinco mil, los que son reglamentados por la autoridad de aplicación.
CAPÍTULO III
De la autoridad de aplicación
Art. 5º – Objetivos y funciones. Son objetivos y funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga;
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de las empresas de medicina prepaga, de los programas prestacionales con base en el programa médico obligatorio incorporados en los contratos suscriptos por los usuarios;
e) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
f) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios, incumplimientos
y todo otro similar, actuando por procedimientos sumarios y en procura de conciliar los diferendos;
g) Establecer un sistema de categorización y acreditación de Empresas de Medicina Prepaga así como los establecimientos y prestadores propios o contratados;
h) Requerir la información epidemiológica que las entidades están obligadas a brindar, y que resulten necesarias para el cumplimiento de los planes y/o programas previstos por la autoridad sanitaria;
i) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de una empresa de medicina
prepaga, debidamente inscripta en el registro, la cobertura de salud de sus usuarios a otras empresas inscriptas en el Registro con modalidad de cobertura de salud similar a la que el usuario celebró por contrato en la EMP de origen.
Art. 6º – Funciones de la autoridad de aplicación de la ley 24.240. La autoridad de aplicación de la ley 24.240 tiene a su cargo las funciones relativas a la defensa de los usuarios en la relación de consumo.
Art. 7º – Comisión permanente. Créase una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Producción, la que estará compuesta por seis miembros, que tiene como objetivo la articulación de las funciones establecidas en los artículos anteriores.
CAPÍTULO IV
De los contratos
Art. 8º – Duración. Rescisión. Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios tienen un plazo mínimo de duración de un (1) año. Se renovarán automáticamente, salvo negativa expresa del usuario, que deberá manifestarla treinta (30) días antes del vencimiento del plazo contractual. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente
esta decisión a la otra parte con treinta días de anticipación. Las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas. Transcurrido dicho lapso, y previo a la rescisión, las empresas de medicina prepaga deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Art. 9º – Carencias. Los períodos de carencias son establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y son los que rigen para todos los tipos de contratos entre usuarios y empresas de medicina prepaga sin excepción.
Art. 10. – Declaración jurada. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario, y no pueden determinar criterios de discriminación o selección adversa. El falseamiento de la declaración jurada puede acarrear la rescisión del contrato. Para ello la Superintendencia de Servicios de Salud debe establecer las características y tipos de enfermedades para ser consideradas como preexistentes, la base de cálculos actuariales para la composición de la cuota del individuo en caso de padecimiento o antecedente de alguna de las mismas.
Art. 11. – Selección adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de selección adversa. La Superintendencia de Servicios de Salud debe para el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
Aquellos usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en algunas de las Empresas de Medicina Prepaga inscriptas en el registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, no pueden sufrir aumento de la cuota en razón de su edad.
Art. 12. – Cuotas. Las cuotas mensuales y sus modificaciones deben ser aprobadas por la Comisión Permanente, la que debe establecer las variables correspondientes a las estructuras de costos y sus variaciones cuantitativas según planes y programas.
Art. 13. – Muerte del usuario. La muerte del usuario titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar, integrantes del contrato.
Art. 14. – Cobertura de los niños. El niño desde su concepción y las personas cuya guarda haya sido otorgada con fines de adopción desde la respectiva resolución judicial, quedan adheridos al plan del titular, salvo expresa manifestación en contrario del mismo, quedando exentos de enfermedades preexistentes y períodos de carencia.
Art. 15. – Contratación corporativa. El usuario que hubiera pertenecido a una empresa de medicina prepaga por contratación grupal o corporativa y hubiera cesado su vínculo con la empresa que realizó el contrato con la empresa de medicina prepaga, debe ser admitido, si lo solicita, en alguno de los planes de la empresa de medicina prepaga reconociéndose la antigüedad, teniendo un plazo de 60 días desde el cese de la relación laboral hasta la futura contratación.
Art. 16.– Contratos vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes, amparados hasta la presente en la ley 24.754.
CAPÍTULO V
De las obligaciones
Art. 17. – Hospitales públicos. Los servicios prestados, con o sin convenio previo, por hospitales públicos a usuarios de las empresas de medicina prepaga, deben ser abonados por las mismas, en un plazo no mayor a treinta (30) días, contados a partir del momento de brindada la prestación, conforme al valor y modalidad fijada por la Superintendencia de Servicios de Salud. En caso de rechazo o mora, puede requerirse la intervención de la autoridad de aplicación para resolución de la divergencia.
Art. 18. – Capital mínimo. Las empresas de medicina prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un capital mínimo, que es fijado por la autoridad de aplicación. Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 19. – Reserva técnica. Las empresas de medicina prepaga autorizadas en el registro deben constituir y mantener una reserva técnica equivalente al cincuenta por ciento (50 %) del promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Entidades que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de los Estados Contables, deben tomar para la constitución de la reserva técnica el 50 % de la facturación al cierre de cada mes.
La mencionada reserva técnica debe estar constituida por instrumentos financieros de inmediata realización. Su constitución está destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma.
El Ministerio de Salud como autoridad de aplicación puede objetar las inversiones que se apliquen
a la constitución de la reserva técnica y el capital mínimo, cuando éstas no reúnan los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 20. – Agentes del seguro de salud. Los agentes del seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria deben llevar un sistema de información patrimonial y contable de registros claramente diferenciados con el fin de ser fiscalizados y controlados en forma diferenciada con respecto a las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
CAPÍTULO VI
De las sanciones
Art. 21. – Sanciones. Toda infracción a lo establecido en la presente ley será reprimida por la autoridad de aplicación con las siguientes sanciones:
a) Apercibimiento;
b) Multa, cuyo valor máximo no podrá superar la reserva técnica estipulada;
c) Cancelación de la inscripción en el registro.
Esta sanción sólo puede ser aplicada en caso de gravedad extrema y reincidencia.
Para la determinación del monto y la naturaleza de las penalidades, se debe tener en cuenta la gravedad y la reiteración de las infracciones.
Toda sanción puede ser recurrida por vía de apelación ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Federal y Contencioso Administrativo o ante las Cámaras Federales de Apelaciones competentes, según el asiento de la autoridad que dictó la sanción.
CAPÍTULO VII
De los recursos
Art. 22. – Los recursos de la Superintendencia de Servicios de Salud, con relación a la presente ley,
están constituidos por:
a) Una matrícula anual a abonar por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas a abonar por las entidades de cobertura para la atención de la salud a la autoridad de aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPÍTULO VIII
Disposiciones especiales
Art. 23. – Orden público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y
entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
Art. 24. – Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
Art. 25. – Las entidades de medicina prepaga tendrán un plazo de 180 días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
Art. 26. – Comuníquese al Poder Ejecutivo. Sala de las comisiones, 14 de noviembre de 2006.
Juan H. Sylvestre Begnis. – Ana M. Monayar. – Graciela Z. Rosso. – Juan J. Alvarez. – Mario A. Santander. –
María A. Torrontegui. – Graciela Camaño. – Susana M. Canela. – María A. Carmona. – Luis Cigogna. – Stella M. Córdoba. – Jorge C. Daud. – Marta S. De Brasi. – Guillermo De la Barrera. – Susana E. Díaz. – Eduardo Galantini. – Eva García Moreno. – Nancy González. – Griselda N. Herrera. – Miguel A. Iturrieta. – Jorge A. Landau. – Juliana I. Marino. – Olinda Montenegro. – Marta L. Osorio. – Rosario M. Romero. – Gladys B. Soto.
En disidencia parcial:
Alberto Beccani. – Elisa Carrió. – Leonardo A. Gorbacz. – Laura Sesma. – María F. Ríos.
Se trata del proyecto propuesto por las Comisiones de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General que toma como base el proyecto de la por entonces diputada Rosso -hoy intendenta de Luján- con algunas modificaciones.
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Disposiciones generales
Artículo 1º – Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer la regulación de las empresas o entidades de medicina prepaga, las que en adelante se denominan empresas de medicina prepaga (EMP).
Art. 2º – Alcance. Se consideran Empresas de Medicina Prepaga toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, forma y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana, odontológicas y/o farmacéuticas a los usuarios, a través de una modalidad de asociación
voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados y/o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Quedan incluidos los Agentes del Seguro de la Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661, que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria, los que son fiscalizados y regulados por la presente ley.
Art. 3º – Autoridad de aplicación. Es autoridad de aplicación de la presente ley la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo del Ministerio de Salud, y la autoridad de aplicación de la ley 24.240 en lo que respecta a la relación de consumo.
CAPÍTULO II
De las prestaciones
Art. 4º – Obligación. Las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial el Programa Médico Obligatorio (PMO) conforme a lo establecido por las leyes 24.754 y 24.901. Sólo se admiten planes de
coberturas parciales en las empresas de medicina prepaga de servicios odontológicos exclusivamente, o servicios de emergencias médicas y traslados en ambulancia, internación domiciliaria y las empresas de medicina prepaga de alcance local y con un padrón de usuarios inferior a cinco mil, los que son reglamentados por la autoridad de aplicación.
CAPÍTULO III
De la autoridad de aplicación
Art. 5º – Objetivos y funciones. Son objetivos y funciones de la Superintendencia de Servicios de Salud:
a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley y sus reglamentaciones en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción;
b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga;
c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, así como los recaudos formales exigibles a las entidades para su inscripción en el registro previsto en el inciso anterior, garantizando la libre competencia y el acceso al mercado, de modo de no generar perjuicios para el interés económico general;
d) Fiscalizar el cumplimiento, por parte de las empresas de medicina prepaga, de los programas prestacionales con base en el programa médico obligatorio incorporados en los contratos suscriptos por los usuarios;
e) Implementar los mecanismos necesarios en cada jurisdicción, para garantizar la disponibilidad de información actualizada y necesaria para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades inscriptas en el Registro, sus condiciones y planes de los servicios brindados por cada una de ellas, como así también sobre aspectos referidos a su efectivo cumplimiento;
f) Disponer de los mecanismos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usuarios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios, incumplimientos
y todo otro similar, actuando por procedimientos sumarios y en procura de conciliar los diferendos;
g) Establecer un sistema de categorización y acreditación de Empresas de Medicina Prepaga así como los establecimientos y prestadores propios o contratados;
h) Requerir la información epidemiológica que las entidades están obligadas a brindar, y que resulten necesarias para el cumplimiento de los planes y/o programas previstos por la autoridad sanitaria;
i) Transferir en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades de una empresa de medicina
prepaga, debidamente inscripta en el registro, la cobertura de salud de sus usuarios a otras empresas inscriptas en el Registro con modalidad de cobertura de salud similar a la que el usuario celebró por contrato en la EMP de origen.
Art. 6º – Funciones de la autoridad de aplicación de la ley 24.240. La autoridad de aplicación de la ley 24.240 tiene a su cargo las funciones relativas a la defensa de los usuarios en la relación de consumo.
Art. 7º – Comisión permanente. Créase una comisión permanente entre la Superintendencia de Servicios de Salud y la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Economía y Producción, la que estará compuesta por seis miembros, que tiene como objetivo la articulación de las funciones establecidas en los artículos anteriores.
CAPÍTULO IV
De los contratos
Art. 8º – Duración. Rescisión. Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios tienen un plazo mínimo de duración de un (1) año. Se renovarán automáticamente, salvo negativa expresa del usuario, que deberá manifestarla treinta (30) días antes del vencimiento del plazo contractual. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente
esta decisión a la otra parte con treinta días de anticipación. Las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas. Transcurrido dicho lapso, y previo a la rescisión, las empresas de medicina prepaga deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
Art. 9º – Carencias. Los períodos de carencias son establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud y son los que rigen para todos los tipos de contratos entre usuarios y empresas de medicina prepaga sin excepción.
Art. 10. – Declaración jurada. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario, y no pueden determinar criterios de discriminación o selección adversa. El falseamiento de la declaración jurada puede acarrear la rescisión del contrato. Para ello la Superintendencia de Servicios de Salud debe establecer las características y tipos de enfermedades para ser consideradas como preexistentes, la base de cálculos actuariales para la composición de la cuota del individuo en caso de padecimiento o antecedente de alguna de las mismas.
Art. 11. – Selección adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de selección adversa. La Superintendencia de Servicios de Salud debe para el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
Aquellos usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en algunas de las Empresas de Medicina Prepaga inscriptas en el registro de la Superintendencia de Servicios de Salud, no pueden sufrir aumento de la cuota en razón de su edad.
Art. 12. – Cuotas. Las cuotas mensuales y sus modificaciones deben ser aprobadas por la Comisión Permanente, la que debe establecer las variables correspondientes a las estructuras de costos y sus variaciones cuantitativas según planes y programas.
Art. 13. – Muerte del usuario. La muerte del usuario titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar, integrantes del contrato.
Art. 14. – Cobertura de los niños. El niño desde su concepción y las personas cuya guarda haya sido otorgada con fines de adopción desde la respectiva resolución judicial, quedan adheridos al plan del titular, salvo expresa manifestación en contrario del mismo, quedando exentos de enfermedades preexistentes y períodos de carencia.
Art. 15. – Contratación corporativa. El usuario que hubiera pertenecido a una empresa de medicina prepaga por contratación grupal o corporativa y hubiera cesado su vínculo con la empresa que realizó el contrato con la empresa de medicina prepaga, debe ser admitido, si lo solicita, en alguno de los planes de la empresa de medicina prepaga reconociéndose la antigüedad, teniendo un plazo de 60 días desde el cese de la relación laboral hasta la futura contratación.
Art. 16.– Contratos vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes, amparados hasta la presente en la ley 24.754.
CAPÍTULO V
De las obligaciones
Art. 17. – Hospitales públicos. Los servicios prestados, con o sin convenio previo, por hospitales públicos a usuarios de las empresas de medicina prepaga, deben ser abonados por las mismas, en un plazo no mayor a treinta (30) días, contados a partir del momento de brindada la prestación, conforme al valor y modalidad fijada por la Superintendencia de Servicios de Salud. En caso de rechazo o mora, puede requerirse la intervención de la autoridad de aplicación para resolución de la divergencia.
Art. 18. – Capital mínimo. Las empresas de medicina prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un capital mínimo, que es fijado por la autoridad de aplicación. Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 19. – Reserva técnica. Las empresas de medicina prepaga autorizadas en el registro deben constituir y mantener una reserva técnica equivalente al cincuenta por ciento (50 %) del promedio de la facturación mensual de los últimos doce (12) meses medidos al último cierre de ejercicio contable. Para el caso de Entidades que se inicien en la actividad y hasta la primera publicación de los Estados Contables, deben tomar para la constitución de la reserva técnica el 50 % de la facturación al cierre de cada mes.
La mencionada reserva técnica debe estar constituida por instrumentos financieros de inmediata realización. Su constitución está destinada a garantizar la continuidad de cobertura para el caso de que se acrediten circunstancias que interfieran la misma.
El Ministerio de Salud como autoridad de aplicación puede objetar las inversiones que se apliquen
a la constitución de la reserva técnica y el capital mínimo, cuando éstas no reúnan los requisitos de liquidez, rentabilidad y garantía, o cuyo precio de incorporación al activo fuera ostensiblemente mayor al de realización.
Los agentes de seguro de salud se rigen, en este aspecto, por las resoluciones que emanen de la autoridad de aplicación.
Art. 20. – Agentes del seguro de salud. Los agentes del seguro que comercialicen sistemas de adhesión voluntaria deben llevar un sistema de información patrimonial y contable de registros claramente diferenciados con el fin de ser fiscalizados y controlados en forma diferenciada con respecto a las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
CAPÍTULO VI
De las sanciones
Art. 21. – Sanciones. Toda infracción a lo establecido en la presente ley será reprimida por la autoridad de aplicación con las siguientes sanciones:
a) Apercibimiento;
b) Multa, cuyo valor máximo no podrá superar la reserva técnica estipulada;
c) Cancelación de la inscripción en el registro.
Esta sanción sólo puede ser aplicada en caso de gravedad extrema y reincidencia.
Para la determinación del monto y la naturaleza de las penalidades, se debe tener en cuenta la gravedad y la reiteración de las infracciones.
Toda sanción puede ser recurrida por vía de apelación ante la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Federal y Contencioso Administrativo o ante las Cámaras Federales de Apelaciones competentes, según el asiento de la autoridad que dictó la sanción.
CAPÍTULO VII
De los recursos
Art. 22. – Los recursos de la Superintendencia de Servicios de Salud, con relación a la presente ley,
están constituidos por:
a) Una matrícula anual a abonar por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación;
b) Las multas a abonar por las entidades de cobertura para la atención de la salud a la autoridad de aplicación;
c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba;
d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
CAPÍTULO VIII
Disposiciones especiales
Art. 23. – Orden público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y
entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
Art. 24. – Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
Art. 25. – Las entidades de medicina prepaga tendrán un plazo de 180 días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
Art. 26. – Comuníquese al Poder Ejecutivo. Sala de las comisiones, 14 de noviembre de 2006.
Juan H. Sylvestre Begnis. – Ana M. Monayar. – Graciela Z. Rosso. – Juan J. Alvarez. – Mario A. Santander. –
María A. Torrontegui. – Graciela Camaño. – Susana M. Canela. – María A. Carmona. – Luis Cigogna. – Stella M. Córdoba. – Jorge C. Daud. – Marta S. De Brasi. – Guillermo De la Barrera. – Susana E. Díaz. – Eduardo Galantini. – Eva García Moreno. – Nancy González. – Griselda N. Herrera. – Miguel A. Iturrieta. – Jorge A. Landau. – Juliana I. Marino. – Olinda Montenegro. – Marta L. Osorio. – Rosario M. Romero. – Gladys B. Soto.
En disidencia parcial:
Alberto Beccani. – Elisa Carrió. – Leonardo A. Gorbacz. – Laura Sesma. – María F. Ríos.
Disidencia de Leonardo Gorbacz y Fabiana Ríos
Señor presidente:
Acompañamos el dictamen de la Comisión de Salud en base al expediente 4.381-D.-06 de la diputada Rosso, ya que compartimos la importancia de avanzar en la regulación de las empresas de medicina prepaga, resguardando los principios básicos de derecho a la salud y a la información para el conjunto de la población.
Consideramos la necesidad de regular las actividades de las entidades de medicina prepaga (EMP), como parte de la responsabilidad indelegable del Estado de garantizar el derecho a la salud, en todos los ámbitos y con las diferentes modalidades con que se presten los servicios de cuidado de la salud. En este marco, el Estado debe garantizar la salud
como un bien de interés superior a la disputa de intereses sectoriales que pueden distorsionar la relación entre las necesidades legítimas de atención de salud y las respuestas básicamente mercantilistas.
Desde esta perspectiva, la opción de algunos ciudadanos de contratar servicios de medicina prepaga y la responsabilidad del Estado de garantizar el adecuado funcionamiento de los mismos, no exime al Estado de garantizar el derecho a la salud para todos los ciudadanos, través de efectores públicos estatales y de la seguridad social.
Por tanto, planteamos que la regulación de las EMP debe tener un carácter progresivo, es decir, resguardar los derechos ya consolidados desde la legislación vigente y la jurisprudencia de los últimos años, y avanzar en la regulación de los aspectos más propensos a equívocos y abusos, en una relación contractual donde la asimetría del conocimiento y del poder económico es evidente para todos los actores del sistema.
En el mismo sentido entendemos que la regulación de las EMP no debe avanzar sobre la regulación de los otros sectores de servicios de salud, ya sean los establecimientos público-estatales como las instituciones de la seguridad social, a riesgo de deteriorar aun más los principios de igualdad y solidaridad que les dieron origen.
Por ello, planteamos nuestra disidencia en relación a los siguientes puntos:
1. Sujetos comprendidos:
La ley que regule las EMP no debe incluir la regulación de otros subsectores, como sería el caso de la seguridad social, a través de los planes de adherentes, dado el carácter distintivo de estas instituciones en su historia y en su concepción. En el marco de las leyes 23.660 y 23.661, entendemos que el concepto de beneficiario adherente procuraba hacer extensiva la cobertura del beneficiario titular de la obra social, a otros integrantes de su familia y/o convivientes en el hogar, desde una lógica de solidaridad compartida con el conjunto
de los beneficiarios de las obras sociales nacionales. Sin embargo, en el marco de las políticas neoliberales de las décadas siguientes, amparados en las normativas de desregulación de la seguridad social, la oferta de planes de adherentes para personas no relacionadas directamente con el titular de la obra social y las propuestas de planes superadores o “cobertura plus” para los titulares propiamente se multiplicaron, dando lugar a una lógica diferente a la solidaria que le daba origen. Se introduce así una
lógica mercantilizadora y estratificadora de los beneficiarios según su capacidad de pago y no sus necesidades.
Esta situación altamente irregular, entendemos debe ser rectificada a partir de una revisión integral de las normativas reguladoras de la seguridad social y no a partir de su inclusión en la regulación de las EMP. Aun acordando en lo imperioso de revisar la normativa vigente, incluir los beneficiarios adherentes de los agentes del seguro de salud en la regulación de las EMP podría terminar legitimando la irregular situación que es imprescindible denunciar
y modificar.
2. Autoridad de aplicación – Comisión de usuarios
En base a los considerandos antes presentados, consideramos que la autoridad de aplicación de la presente ley debe ser diferente a la responsable de la seguridad social, asimilando el concepto de servicios de salud de las obras sociales y las EMP, desdibujando las lógicas diferentes que le dieron origen y que entendemos deben resguardarse. Por este motivo, consideramos necesario que la instancia de regulación sea dependiente del Ministerio
de Salud, pero a su vez, diferente de la Superintendencia de Servicios de Salud. Proponemos la creación del Instituto Nacional de Regulación de las EMP, bajo la dependencia del Ministerio de Salud de la Nación.
Asimismo proponemos la conformación de una comisión de usuarios de EMP, integrada por las asociaciones de usuarios y consumidores debidamente registradas en la Subsecretaría de Derechos del Consumidor y Defensa de la Competencia de la Nación, que intervenga como asesora de la autoridad de aplicación en todos aquellos asuntos donde
se encuentren afectados los derechos de los usuarios.
3. Cobertura integral de salud – Fondo compensador de prestaciones
Como planteamos anteriormente, consideramos que una nueva regulación de las EMP debe tener un carácter progresivo, es decir, resguardar los derechos ya consolidados en la legislación vigente y la jurisprudencia de los últimos años, avanzando sobre los aspectos más propensos a equívocos y abusos, en una relación contractual donde la asimetría del conocimiento y del poder económico es evidente para todos los actores del sistema.
Las organizaciones de Defensa de Derechos del Consumidor informan que dentro de las quejas/denuncias/reclamos más frecuentes de los usuarios de las EMP se encuentra la falta de. Cumplimiento de la ley que establece la obligatoriedad de cobertura del PMO. Lo cual es un testimonio de la instalación de la cobertura integral en salud como un derecho del que los usuarios se han apropiado y vienen exigiendo con el respaldo de la legislación vigente.
Entendemos que la incorporación de planes con coberturas parciales responde más a los intereses de las empresas y no a los intereses de los usuarios.
En este tema también se suele argumentar que la exigencia de brindar cobertura integral versus coberturas parciales en salud contribuye a una mayor concentración del mercado de EMP. Entendemos que en este punto debe ser exigible el cumplimiento de la legislación antimonopolio y los principios de defensa de la competencia, sin perjuicio de resguardar
los derechos de los usuarios actualmente vigentes.
Es diferente a proponer opciones de EMP para “pobres” que defraudan su legítima expectativa de recibir una atención más accesible y calificada de su salud, y que suelen dejar al descubierto los problemas de mayor gravedad que pueden presentarse
en la vida. Proponemos como estrategia la constitución de un fondo compensador de prestaciones de EMP, financiado con un porcentaje de la facturación de las EMP, para atender aquellos problemas de salud/enfermedad de alto costo y baja incidencia, preservando el derecho de los usuarios a la cobertura integral
en salud.
Ponemos a consideración de los señores diputados los puntos reseñados en nuestra disidencia parcial con el dictamen de la Comisión de Salud para la
regulación de las entidades de medicina prepaga.
María F. Ríos. – Leonardo A. Gorbacz.
Informe del Sector - Datos relevantes
El sector de empresas de medicina prepaga de la República Argentina:
- ATENDIÓ AL 8,3% DE LA POBLACIÓN
- FACTURÓ $ 6.119 MILLONES EN 2008 ($ 7.649 proyectados para 2008)
- PARTICIPO DEL 12% DEL GASTO TOTAL DEL PAIS EN SALUD
- ATENDIÓ AL 8,3% DE LA POBLACIÓN
- FACTURÓ $ 6.119 MILLONES EN 2008 ($ 7.649 proyectados para 2008)
- PARTICIPO DEL 12% DEL GASTO TOTAL DEL PAIS EN SALUD
Informe del Sector - Conceptos relevantes
El diario Clarín del día 27 de julio publica un informe titulado Radiografía de la salud privada, basado enun Informe de la consultora Key Market. Entre los comentarios salientes se destacan los siguientes:
Asimismo Directivos de Adecra confirman que:
"La falta de reglas claras incentiva la aparición de prepagas y prestadores que no cumplen con las formalidades exigidas para ofrecer un servicio" y perjudican a las instituciones serias
Asimismo Directivos de Adecra confirman que:
"No sólo ejercen competencia desleal: no hay ningún marco regulador, ninguna ley, cualquiera monta una oficina con dos empleados y vende servicios de salud, ofrecen todo. No se les exigen avalaes ni licencias. Luego levantan la oficina y se van, estafan a la gente"
Evento
El día jueves 24 de julio del corriente se llevó a cabo en la Asociación de Médicos Municipales la presentación del libro "Medicina Prepaga. Políticas públicas y derecho a la salud". El evento contó con la participación en calidad de expositores del Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Maimónides, Dr. Abraam Sonis; la Diputada Nacional por la provincia de Santa Fe, Dra. Mónica Fein; la Fiscal General de la Nación, Dra. Mary Beloff; y el Director del Posgrado en Salud Social y Comunitaria de la Universidad Maimónides, Dr. Julio Bello. El Presidente de la Asociación, Dr. Jorge Gilardi, abrió el encuentro, que contó entre los asistentes con la presencia de funcionarios, asesores legislativos y académicos, entre otros.
¿Por qué regular la medicina prepaga?
El subsector privado de la salud, en el cual se incluye la medicina prepaga, ha sido hasta la fecha escasamente estudiado. Técnicos, profesionales de las disciplinas biomédicas, cientistas sociales y sanitaristas con alto reconocimiento público han destinado sus esfuerzos al estudio minucioso del subsector público o al de la seguridad social, pero desatendiendo a su vez al subsector privado. Es probable que ello se deba a que, dadas las características de su población usuaria -un grupo relativamente pequeño de personas con capacidad de pago- pueda considerarse, comparativamente, de menor importancia que los restantes subsectores. A ello se suma que su carácter de privado implica, para muchos, que se trata de un campo alejado al de las políticas públicas.
Esta relativa ausencia de la medicina prepaga como objeto de investigaciones académicas así como de las decisiones políticas del sector salud ha provocado dos situaciones que merecen nuestra atención. Por un lado, ha facilitado que la perspectiva economicista haya hegemonizado el abordaje de la temática, y que al momento de adoptar decisiones se haya confiado excesivamente en la dinámica de los mercados, aún cuando los resultados sanitarios no fueran alentadores. Por otro lado, esta deserción del Poder Ejecutivo ha originado un notable aumento de la cantidad de juicios relacionados con la salud, y ha colocado al Poder Judicial como un actor central en el tratamiento de esta problemática.
Sustentamos una posición según la cual debe garantizarse el derecho a la salud de toda la población, y pretendemos realizar un aporte a la discusión acerca del rol del Estado específicamente en materia regulatoria. El balance general de los resultados de la reforma del Estado implementada en los años ’90 ha sido negativo, aunque, a nuestro entender, la acelerada privatización de los servicios públicos, ha dejado una enseñanza que hoy podemos rescatar: privatizada una empresa de servicios públicos se necesita regularla. Tan simple y a la vez tan complejo. A contrapelo con el paradigma neoliberal -la desregulación de los mercados- la sociedad ha percibido que es necesaria la regulación estatal para controlar las nuevas empresas, aún cuando en ese momento no se haya logrado –o no se haya querido- regular adecuada y efectivamente.
Así, la regulación de los servicios públicos fue uno de los grandes temas de esos años. La disquisición respecto de la diferencia entre lo público y lo privado, el concepto de interés general y, en particular de servicio público cobró notable relevancia. Proponemos una concepción de los servicios de salud como servicio público, independientemente del tipo de organización que los gestione, en tanto es el Estado el último responsable de la garantía del derecho a la salud. Al mismo tiempo esta postura conduce a integrar a la medicina prepaga al sistema de servicios de salud.
Ello no significa adherir al proyecto de desregulación total del sistema de la seguridad social, ni tampoco implica promover nuevas fórmulas de integración. Significa reconocer a la medicina prepaga como un subsector en estrecha relación con los restantes, fundamentalmente con la seguridad social, y que su omisión de las políticas públicas de salud puede tener innumerables consecuencias negativas no sólo sobre el sistema sino también sobre la salud de la población. Ello es así porque, entre otras consecuencias, las obligaciones incumplidas de las EMPs repercuten indudablemente sobre el hospital público, relegando otra vez a quienes más lo necesitan. Así es necesario recurrir a la regulación, no sólo como una función propia del Estado, sino como una invalorable herramienta de política pública.
La intención de regular a las prepagas lleva más de diez años de historia legislativa, sin resultados concretos a la fecha. Cada uno de los proyectos legislativos presentados se sustentan en concepciones ético-ideológicas diferentes, pero reconocen aún por su misma existencia la necesidad de regular la medicina prepaga.
La demanda de mayor regulación puede canalizarse de muy diferentes maneras. Puede ponerse al servicio de incrementar la equidad comercial entre empresas, asumiendo que la libre competencia dará sus frutos ya sea mejorando automáticamente los servicios que se brindan a la población o permitiendo el desarrollo del mercado. O bien, como promovemos, puede servir para ajustar los mercados a fines socialmente valiosos, así como para la protección de los usuarios frente a prácticas competitivas que menguan su derecho a la salud.
Esta relativa ausencia de la medicina prepaga como objeto de investigaciones académicas así como de las decisiones políticas del sector salud ha provocado dos situaciones que merecen nuestra atención. Por un lado, ha facilitado que la perspectiva economicista haya hegemonizado el abordaje de la temática, y que al momento de adoptar decisiones se haya confiado excesivamente en la dinámica de los mercados, aún cuando los resultados sanitarios no fueran alentadores. Por otro lado, esta deserción del Poder Ejecutivo ha originado un notable aumento de la cantidad de juicios relacionados con la salud, y ha colocado al Poder Judicial como un actor central en el tratamiento de esta problemática.
Sustentamos una posición según la cual debe garantizarse el derecho a la salud de toda la población, y pretendemos realizar un aporte a la discusión acerca del rol del Estado específicamente en materia regulatoria. El balance general de los resultados de la reforma del Estado implementada en los años ’90 ha sido negativo, aunque, a nuestro entender, la acelerada privatización de los servicios públicos, ha dejado una enseñanza que hoy podemos rescatar: privatizada una empresa de servicios públicos se necesita regularla. Tan simple y a la vez tan complejo. A contrapelo con el paradigma neoliberal -la desregulación de los mercados- la sociedad ha percibido que es necesaria la regulación estatal para controlar las nuevas empresas, aún cuando en ese momento no se haya logrado –o no se haya querido- regular adecuada y efectivamente.
Así, la regulación de los servicios públicos fue uno de los grandes temas de esos años. La disquisición respecto de la diferencia entre lo público y lo privado, el concepto de interés general y, en particular de servicio público cobró notable relevancia. Proponemos una concepción de los servicios de salud como servicio público, independientemente del tipo de organización que los gestione, en tanto es el Estado el último responsable de la garantía del derecho a la salud. Al mismo tiempo esta postura conduce a integrar a la medicina prepaga al sistema de servicios de salud.
Ello no significa adherir al proyecto de desregulación total del sistema de la seguridad social, ni tampoco implica promover nuevas fórmulas de integración. Significa reconocer a la medicina prepaga como un subsector en estrecha relación con los restantes, fundamentalmente con la seguridad social, y que su omisión de las políticas públicas de salud puede tener innumerables consecuencias negativas no sólo sobre el sistema sino también sobre la salud de la población. Ello es así porque, entre otras consecuencias, las obligaciones incumplidas de las EMPs repercuten indudablemente sobre el hospital público, relegando otra vez a quienes más lo necesitan. Así es necesario recurrir a la regulación, no sólo como una función propia del Estado, sino como una invalorable herramienta de política pública.
La intención de regular a las prepagas lleva más de diez años de historia legislativa, sin resultados concretos a la fecha. Cada uno de los proyectos legislativos presentados se sustentan en concepciones ético-ideológicas diferentes, pero reconocen aún por su misma existencia la necesidad de regular la medicina prepaga.
La demanda de mayor regulación puede canalizarse de muy diferentes maneras. Puede ponerse al servicio de incrementar la equidad comercial entre empresas, asumiendo que la libre competencia dará sus frutos ya sea mejorando automáticamente los servicios que se brindan a la población o permitiendo el desarrollo del mercado. O bien, como promovemos, puede servir para ajustar los mercados a fines socialmente valiosos, así como para la protección de los usuarios frente a prácticas competitivas que menguan su derecho a la salud.
Registro Público de Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga
La legislatura del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires ha sancionado la creación del Registro Público de Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga a través de la Ley 1517. Constituye al registro en un “soporte informático” a los efectos de la aplicación de la Leyes Nacionales de Defensa del Consumidor (24240) y de Lealtad Comercial (22.802) (art. 2), siendo la autoridad de aplicación la máxima autoridad del Gobierno de la Ciudad en materia de defensa de los consumidores y usuarios.
A los efectos de definir las instituciones comprendidas en el Registro entiende por Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga a “las sociedades comerciales de cualquier naturaleza, las sociedades cooperativas y mutuales, los hospitales privados, las fundaciones, las asociaciones y colegios de profesionales, las obras sociales cuando ofrezcan planes a adherentes voluntarios y los comerciantes debidamente matriculados que suscriban un contrato con el objetivo de brindar servicios de prestaciones de salud o establecer las condiciones en que se prestarán los servicios conforme a un Plan aprobado, asumiendo el riesgo económico y la obligación asistencial como contrapartida de un pago periódico de monto determinado a cargo del beneficiario, durante el período de tiempo establecido en el contrato.(art. 3)
El art. 4 obliga a los sujetos descriptos en esta definición a inscribirse en el registro, debiendo para ello solicitar la inscripción ante la autoridad de aplicación, quien procederá a asignarle un número y publicar la decisión durante dos días en el Boletín Oficial de la CABA, así como también emitirá un “certificado de acreditación” de validez semestral, en el cual constarán (art. 7):
Las sanciones impuestas a la Entidad prestataria en los dos (2) últimos años por la comisión de las infracciones previstas en el art. 11 de la Ley.
Las sanciones impuestas a la Entidad prestataria en los dos (2) últimos años por infracciones cometidas a las Leyes Nacionales de Defensa del Consumidor (24.240) y Lealtad Comercial (22.802), sus modificatorias y demás disposiciones vigentes.
Además a los efectos de protección del usuario la ley establece el carácter público del registro habilitando el acceso a la información contenida en el mismo a todos los interesados (art.8).
http://defensadelconsumidor.buenosaires.gov.ar/areas/produccion/def_consumidor/registro_prepagas/empresas_inscriptas_comunicaciones.xls?menu_id=21976
Se establecen dos tipos de informaciones que las entidades prestatarias de servicios de salud deberán brindar: una de carácter único y a los efectos de la inscripción en el citado Registro y la otra de carácter semestral, debiendo ser presentada dentro de los primeros diez días hábiles del mes respectivo.
Asimismo la ley establece infracciones (art. 11), a saber:
• El ejercicio de la actividad de prestatario de servicios de medicina prepaga en el ámbito de la CABA sin estar inscriptos en el Registro creado por la Ley.
• El falseamiento de la información que debe presentar tanto al momento de la inscripción como semestralmente.
• El incumplimiento de los plazos para la presentación semestral de la información.
• El incumplimiento del deber de información al usuario, tanto lo establecido en el art. 11 como en la cláusula transitoria segunda.
• Frente a incumplimientos verificados las sanciones a imponer son las establecidas en la Ley Nacional de Defensa del Consumidor (24.2240), sus modificatorias y demás disposiciones vigentes. En todos los casos el costo de la publicidad de la resolución condenatoria corren por cuenta del infractor, según lo establecido por la Ley 757, siendo ésta la que prevé el régimen procedimental aplicable para la defensa de los derechos del consumidor (art. 12)
A los efectos de definir las instituciones comprendidas en el Registro entiende por Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga a “las sociedades comerciales de cualquier naturaleza, las sociedades cooperativas y mutuales, los hospitales privados, las fundaciones, las asociaciones y colegios de profesionales, las obras sociales cuando ofrezcan planes a adherentes voluntarios y los comerciantes debidamente matriculados que suscriban un contrato con el objetivo de brindar servicios de prestaciones de salud o establecer las condiciones en que se prestarán los servicios conforme a un Plan aprobado, asumiendo el riesgo económico y la obligación asistencial como contrapartida de un pago periódico de monto determinado a cargo del beneficiario, durante el período de tiempo establecido en el contrato.(art. 3)
El art. 4 obliga a los sujetos descriptos en esta definición a inscribirse en el registro, debiendo para ello solicitar la inscripción ante la autoridad de aplicación, quien procederá a asignarle un número y publicar la decisión durante dos días en el Boletín Oficial de la CABA, así como también emitirá un “certificado de acreditación” de validez semestral, en el cual constarán (art. 7):
Las sanciones impuestas a la Entidad prestataria en los dos (2) últimos años por la comisión de las infracciones previstas en el art. 11 de la Ley.
Las sanciones impuestas a la Entidad prestataria en los dos (2) últimos años por infracciones cometidas a las Leyes Nacionales de Defensa del Consumidor (24.240) y Lealtad Comercial (22.802), sus modificatorias y demás disposiciones vigentes.
Además a los efectos de protección del usuario la ley establece el carácter público del registro habilitando el acceso a la información contenida en el mismo a todos los interesados (art.8).
http://defensadelconsumidor.buenosaires.gov.ar/areas/produccion/def_consumidor/registro_prepagas/empresas_inscriptas_comunicaciones.xls?menu_id=21976
Se establecen dos tipos de informaciones que las entidades prestatarias de servicios de salud deberán brindar: una de carácter único y a los efectos de la inscripción en el citado Registro y la otra de carácter semestral, debiendo ser presentada dentro de los primeros diez días hábiles del mes respectivo.
Asimismo la ley establece infracciones (art. 11), a saber:
• El ejercicio de la actividad de prestatario de servicios de medicina prepaga en el ámbito de la CABA sin estar inscriptos en el Registro creado por la Ley.
• El falseamiento de la información que debe presentar tanto al momento de la inscripción como semestralmente.
• El incumplimiento de los plazos para la presentación semestral de la información.
• El incumplimiento del deber de información al usuario, tanto lo establecido en el art. 11 como en la cláusula transitoria segunda.
• Frente a incumplimientos verificados las sanciones a imponer son las establecidas en la Ley Nacional de Defensa del Consumidor (24.2240), sus modificatorias y demás disposiciones vigentes. En todos los casos el costo de la publicidad de la resolución condenatoria corren por cuenta del infractor, según lo establecido por la Ley 757, siendo ésta la que prevé el régimen procedimental aplicable para la defensa de los derechos del consumidor (art. 12)
Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga - GCBA
El Registro Público de Entidades Prestatarias de Servicios de Medicina Prepaga dependiente de la Dirección General de Defensa y Protección al Consumidor de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, da cumplimiento a lo dispuesto por la Ley 1517, y la Disposición Nº 1653/DGDYPC/2006. A la fecha se encuentran inscriptas las siguientes entidades:
1 Staff Medico
2 Organización de Sericios Directos Empresarios OSDE
3 Valmed Org Medica (Starmed S.A.)
4 Galeno Argentina S.A.
5 Programa de Salud
6 Federación Médica Gremial de Cap. Fed. (FEMEDICA)
7 Santiago Salud SA
8 R.O.I. SA
9 Austral Médica SA
10 Privamed SA
11 Omint S.A. De Servicios
12 Medical's Org. Prestaciones Medicas Privadas S.A
13 Genesen S.A.
14 international Health Services Arg. S.A
15 Qualitas Medica S.A.
16 Mutual Odontologica Argentina S.A
17 Distrigen S.A.
18 Planamed
19 Consejo Profesional de Cs. Economicas de Bs. As.
20 Swiss Medical S.A
21 Sociedad Italiana de Beneficiencia en Bs. As
22 Cooperativa Ltda de Proviscion de Servicios de Salud COMI
23 Alta Salud S.R.L.
24 Medin S.A. De Servicios Medicos y Asistenciales
25 Medife S.A.
26 All Medicine S.A.
27 Cooperativa de Trabajo Cobers Asist. Medica Ltda.
28 Sociedad Española de Beneficiencia
29 Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales
30 Clinica Olivos S.A.
31 Medicus S.A. de Asist. Medica y Cientifica
32 Vansal S.A.
33 Hospital Britanico de Bs. As
34 Medicina Prepaga Hominis S.A.
35 Docthos S. A.
36 Solo Salud S.A.
37 Cruz Dorada S.A.
38 Bristol Medicine S.R.l.
39 Consolidar salud S.A.
40 Minerva S.A
41 Obra Social Del Pers. De Direccion Servesalud
42 Med Protec S.A-
43 Vidapyme Asoc .Civil
44 Medife Asos. Civil
45 Mutualidad Textil Industrial Argentina
46 Cooperativa Hospital Israelita Isramed
47 Obra Social Del Pers. De sanidad Luis Pasteur
48 Healthnes S.A.
49 Centro de Educacion medica e Inv. Noberto Quirno CEMIC
50 Hospital Aleman Asoc. Civil
51 Obra Social Comisarios Navales
52 Cobensil
53 Obra Social para el Pers de la Direccion de la Industria Vitivinicola
54 Obra social para la Actividad Docente
55 Mutual Agua y Energia Electrica
56 Asoc. Mutual del Pers. Philips Arg.
57 Obra Social del Personal de Television
58 First Medical S.A.
59 Aca Salud coop. De Prest. Servicios Medicos
60 Sistema de Salud S.A.
61 Medical Corporative Trade S.A.
62 Obra Social del Personal Tecnico Aeronautico
63 Obra Social de Trabajadores de Prensa de Bs.As.
64 Obra Social Pers. Superior y Prof. De Empresas Aercomerciales
65 Obra Social del Pers. De Obras y Servicios Sanitarios
66 Obra Social de Legisladores de la Rep Arg.
67 Obra Social del Pers. De Direcc. De Empresas de la Alimentacion
68 Obra Social de YPF
69 Obra Social del Pers. De Direcc. De la Industria Privada del Petroleo
70 Obra Social de la Federacion de Trabajadores de Universidades Nac.
71 Obra Social del Pers. De Direcc. De Empresas q actuan en Frutos del Pais
72 Obra Social del Personal de la Actividad del Turf
73 Asociacion de Beneficiencia Hospital Sirio Libanes
74 Obra Social del Pers. De Direcc. De Perfumeria E. W. Hope
75 Obra Social del Personal de Prensa de la Rep Arg.
76 Cynthios Salud S.A.
77 Coop. Ltda de Asist. Med y Farmaceut, Serv Asist. Y Turismo del Pers. Sup. De la Ind. Del Caucho CAMPSIC
78 Centro Medico Pueyrredon S.A.
79 Obra Social de la Actividad de Seguros Reaseguros Cap. Y Ahorro Vivienda
80 Obra Social de Actores
81 Centro Gallego de Bs. As. Mutualidad Cultura Accion Social
1 Staff Medico
2 Organización de Sericios Directos Empresarios OSDE
3 Valmed Org Medica (Starmed S.A.)
4 Galeno Argentina S.A.
5 Programa de Salud
6 Federación Médica Gremial de Cap. Fed. (FEMEDICA)
7 Santiago Salud SA
8 R.O.I. SA
9 Austral Médica SA
10 Privamed SA
11 Omint S.A. De Servicios
12 Medical's Org. Prestaciones Medicas Privadas S.A
13 Genesen S.A.
14 international Health Services Arg. S.A
15 Qualitas Medica S.A.
16 Mutual Odontologica Argentina S.A
17 Distrigen S.A.
18 Planamed
19 Consejo Profesional de Cs. Economicas de Bs. As.
20 Swiss Medical S.A
21 Sociedad Italiana de Beneficiencia en Bs. As
22 Cooperativa Ltda de Proviscion de Servicios de Salud COMI
23 Alta Salud S.R.L.
24 Medin S.A. De Servicios Medicos y Asistenciales
25 Medife S.A.
26 All Medicine S.A.
27 Cooperativa de Trabajo Cobers Asist. Medica Ltda.
28 Sociedad Española de Beneficiencia
29 Agencia Adventista de Desarrollo y Recursos Asistenciales
30 Clinica Olivos S.A.
31 Medicus S.A. de Asist. Medica y Cientifica
32 Vansal S.A.
33 Hospital Britanico de Bs. As
34 Medicina Prepaga Hominis S.A.
35 Docthos S. A.
36 Solo Salud S.A.
37 Cruz Dorada S.A.
38 Bristol Medicine S.R.l.
39 Consolidar salud S.A.
40 Minerva S.A
41 Obra Social Del Pers. De Direccion Servesalud
42 Med Protec S.A-
43 Vidapyme Asoc .Civil
44 Medife Asos. Civil
45 Mutualidad Textil Industrial Argentina
46 Cooperativa Hospital Israelita Isramed
47 Obra Social Del Pers. De sanidad Luis Pasteur
48 Healthnes S.A.
49 Centro de Educacion medica e Inv. Noberto Quirno CEMIC
50 Hospital Aleman Asoc. Civil
51 Obra Social Comisarios Navales
52 Cobensil
53 Obra Social para el Pers de la Direccion de la Industria Vitivinicola
54 Obra social para la Actividad Docente
55 Mutual Agua y Energia Electrica
56 Asoc. Mutual del Pers. Philips Arg.
57 Obra Social del Personal de Television
58 First Medical S.A.
59 Aca Salud coop. De Prest. Servicios Medicos
60 Sistema de Salud S.A.
61 Medical Corporative Trade S.A.
62 Obra Social del Personal Tecnico Aeronautico
63 Obra Social de Trabajadores de Prensa de Bs.As.
64 Obra Social Pers. Superior y Prof. De Empresas Aercomerciales
65 Obra Social del Pers. De Obras y Servicios Sanitarios
66 Obra Social de Legisladores de la Rep Arg.
67 Obra Social del Pers. De Direcc. De Empresas de la Alimentacion
68 Obra Social de YPF
69 Obra Social del Pers. De Direcc. De la Industria Privada del Petroleo
70 Obra Social de la Federacion de Trabajadores de Universidades Nac.
71 Obra Social del Pers. De Direcc. De Empresas q actuan en Frutos del Pais
72 Obra Social del Personal de la Actividad del Turf
73 Asociacion de Beneficiencia Hospital Sirio Libanes
74 Obra Social del Pers. De Direcc. De Perfumeria E. W. Hope
75 Obra Social del Personal de Prensa de la Rep Arg.
76 Cynthios Salud S.A.
77 Coop. Ltda de Asist. Med y Farmaceut, Serv Asist. Y Turismo del Pers. Sup. De la Ind. Del Caucho CAMPSIC
78 Centro Medico Pueyrredon S.A.
79 Obra Social de la Actividad de Seguros Reaseguros Cap. Y Ahorro Vivienda
80 Obra Social de Actores
81 Centro Gallego de Bs. As. Mutualidad Cultura Accion Social
Motivos de queja de usuarios de prepagas. Año 2004
Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor. Buenos Aires. 2004
Libro: Medicina prepaga. Políticas públicas y derecho a la salud
La obra aborda las siduientes temáticas:
Capitulo I: CONCEPTO DE MEDICINA PREPAGA
La medicina prepaga cuenta con una larga historia de desarrollo y evolución. Hoy es un subsector de la salud crecientemente heterogéneo que exige para su delimitar su alcance y comprender mejor su funcionamiento el desarrollo de un marco conceptual específico.
Capítulo II: REGULACION EN SALUD
En los últimos veinte años se produjo una fuerte redefinición de relación entre Estado y Sociedad. En este contexto la función regulatoria del Estado adquirió singular relevancia, pudiendo ser hoy entendida como una herramienta de política pública dirigida a promover y proteger la salud de la población.
Capítulo III: EL MERCADO
La información sobre la estructura del mercado de la medicina prepaga en la República Argentina da cuenta de un sector con un alto grado de complejidad interna, con una dinámica de desarrollo permanente y que presenta grados de interrelación variable con los restantes subsectores que conforman el sistema de salud.
Capitulo IV: ANTECEDENTES REGULATORIOS
La importancia que el Estado y la sociedad le han asignado a la regulación de la medicina prepaga se revela a través de los numerosos antecedentes normativos que datan desde el año 1980 hasta la actualidad, así como por la variedad de actores sociales que, en defensa de sus intereses, han sentado públicamente su posición en torno a los proyectos legislativos de regulación debatidos en el Congreso de la Nación.
Capítulo V: NORMATIVA
El conocimiento de la normativa vigente sobre el sector, tanto comercial como sanitaria, resulta preciso aún cuando se trate de regulaciones parciales y fragmentarias. Es una instancia necesaria tanto para gestionar el sector en el marco del respeto a las normas vigentes como para desarrollar propuestas más integrales de regulación.
Capítulo VI: JURISPRUDENCIA
La Justicia ha devenido en una instancia fundamental para la resolución de conflictos entre las entidades de medicina prepaga y sus usuarios. En el marco del derecho a la salud la jurisprudencia enfatiza la función social de las empresas y/o entidades responsables de la atención de la salud.
Capítulo VII: PROYECTOS LEGISLATIVOS
Los proyectos legislativos de regulación del sector de carácter integral proponen respuestas de diferente tenor a una serie de interrogantes compartidos tales como a quién y qué regular, por qué y para qué hacerlo y/o cuál será la autoridad de aplicación. Revelar las diferencias y los acuerdos permite acercar mayor claridad al debate sobre la cuestión
Capítulo VIII: EXERIENCIAS DE ASEGURAMIENTO EN PAISES DESARROLLADOS
El mundo desarrollado también está analizando hoy el rol de los seguros privados de salud y su interrelación con el régimen de cobertura obligatoria. Y en el caso especial de los países europeos, la discusión se aborda teniendo en cuenta las implicancias para el sector derivadas de su integración económica a un mercado común.
Capítulo IX: REGULACION DE LA MEDICINA PREPAGA. UNA POLITICA DE SALUD
Resulta clara la necesidad de un marco regulatorio integral que, partiendo de un diagnóstico oficial, pueda garantizar la protección de los usuarios a la vez que contemplar la heterogeneidad institucional del sector de la medicina prepaga. La regulación en salud se constituye así en una política pública de salud
Capitulo I: CONCEPTO DE MEDICINA PREPAGA
La medicina prepaga cuenta con una larga historia de desarrollo y evolución. Hoy es un subsector de la salud crecientemente heterogéneo que exige para su delimitar su alcance y comprender mejor su funcionamiento el desarrollo de un marco conceptual específico.
Capítulo II: REGULACION EN SALUD
En los últimos veinte años se produjo una fuerte redefinición de relación entre Estado y Sociedad. En este contexto la función regulatoria del Estado adquirió singular relevancia, pudiendo ser hoy entendida como una herramienta de política pública dirigida a promover y proteger la salud de la población.
Capítulo III: EL MERCADO
La información sobre la estructura del mercado de la medicina prepaga en la República Argentina da cuenta de un sector con un alto grado de complejidad interna, con una dinámica de desarrollo permanente y que presenta grados de interrelación variable con los restantes subsectores que conforman el sistema de salud.
Capitulo IV: ANTECEDENTES REGULATORIOS
La importancia que el Estado y la sociedad le han asignado a la regulación de la medicina prepaga se revela a través de los numerosos antecedentes normativos que datan desde el año 1980 hasta la actualidad, así como por la variedad de actores sociales que, en defensa de sus intereses, han sentado públicamente su posición en torno a los proyectos legislativos de regulación debatidos en el Congreso de la Nación.
Capítulo V: NORMATIVA
El conocimiento de la normativa vigente sobre el sector, tanto comercial como sanitaria, resulta preciso aún cuando se trate de regulaciones parciales y fragmentarias. Es una instancia necesaria tanto para gestionar el sector en el marco del respeto a las normas vigentes como para desarrollar propuestas más integrales de regulación.
Capítulo VI: JURISPRUDENCIA
La Justicia ha devenido en una instancia fundamental para la resolución de conflictos entre las entidades de medicina prepaga y sus usuarios. En el marco del derecho a la salud la jurisprudencia enfatiza la función social de las empresas y/o entidades responsables de la atención de la salud.
Capítulo VII: PROYECTOS LEGISLATIVOS
Los proyectos legislativos de regulación del sector de carácter integral proponen respuestas de diferente tenor a una serie de interrogantes compartidos tales como a quién y qué regular, por qué y para qué hacerlo y/o cuál será la autoridad de aplicación. Revelar las diferencias y los acuerdos permite acercar mayor claridad al debate sobre la cuestión
Capítulo VIII: EXERIENCIAS DE ASEGURAMIENTO EN PAISES DESARROLLADOS
El mundo desarrollado también está analizando hoy el rol de los seguros privados de salud y su interrelación con el régimen de cobertura obligatoria. Y en el caso especial de los países europeos, la discusión se aborda teniendo en cuenta las implicancias para el sector derivadas de su integración económica a un mercado común.
Capítulo IX: REGULACION DE LA MEDICINA PREPAGA. UNA POLITICA DE SALUD
Resulta clara la necesidad de un marco regulatorio integral que, partiendo de un diagnóstico oficial, pueda garantizar la protección de los usuarios a la vez que contemplar la heterogeneidad institucional del sector de la medicina prepaga. La regulación en salud se constituye así en una política pública de salud
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